对于可手术非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在新辅助免疫治疗和手术成功后，是否应继续接受辅助免疫治疗，这是近期国际肺癌研究协会（IASLC）举办的世界肺癌大会（WCLC）讨论的一个话题。纪念斯隆凯特琳癌症中心的Mark Kris教授针对这一议题分享见解。
对于可手术非小细胞肺癌（NSCLC）患者，在新辅助免疫治疗和手术成功后，是否应继续接受辅助免疫治疗，这是近期国际肺癌研究协会（IASLC）举办的世界肺癌大会（WCLC）讨论的一个话题。纪念斯隆凯特琳癌症中心的Mark Kris教授针对这一议题分享见解。
作者：Mark G.Kris，MD
纽约纪念斯隆·凯特琳癌症中心
可谓史无前例，全球已开展了9项围手术免疫治疗的随机临床试验，其中大部分试验比较了化疗vs免疫检查点抑制剂+化疗，其中一项试验比较了化疗vs伊匹木单抗+纳武利尤单抗。
在每一项围手术免疫治疗试验中，含免疫检查点抑制剂的治疗组在病理学完全缓解率（pCR）方面都有明显优势，无事件生存（EFS）或无病生存（DFS）也有所提高，报告总生存（OS）数据的试验显示OS也有所改善。这种获益的一致性绝对是史无前例的。在生物学层面，免疫检查点抑制剂治疗似乎在肿瘤完整时更有效。因此，整体环境（包括淋巴结、原发性肿瘤、两者之间存在的任何链接）都对免疫治疗效果产生影响。同样，这只是理论，而不是实践。
目前存在的一个大问题是，对于术前接受过免疫检查点抑制剂和化疗的患者，术后继续使用检查点抑制剂进一步增加获益？来自爱尔兰的学者Patrick Forde尽最大努力回答了这个问题，在2024 WCLC报告了可切除NSCLC患者接受围术期免疫治疗vs新辅助免疫治疗的患者水平数据分析。目前没有对比这两种策略的随机试验结果，但有来自单独采用新辅助纳武利尤单抗+化疗的试验数据，也有采用纳武利尤单抗+化疗新辅助治疗后再使用纳武利尤单抗辅助治疗的试验数据（CheckMate816研究和CheckMate77T研究），尽管这两项试验在新辅助治疗阶段都具有相同程度的获益。
Patrick Forde教授对CheckMate77T研究和CheckMate816进行患者水平数据分析，对比了两项试验的无病生存，并试图确定手术后继续使用纳武利尤单抗辅助治疗是否有影响。他指出，如果以手术时间作为起点，比较新辅助治疗vs新辅助治疗+辅助治疗（围手术期），显示围手术期免疫治疗会使疗效略有改善。但是，如果从随机分组的日期为起点，尽管也有这种获益趋势，但患者获益差异未达到显著性。
以手术时间作为起点，比较新辅助治疗vs围手术期治疗
我认为以上结果是可以理解的，需要记住的是“在新辅助治疗组中，每个开始接受治疗的患者都包括在内；而在围手术期组中，无论出于何种原因未接受手术的患者均未包括在内，只在成功接受手术的患者中比较他们的生存率。”
来自帕博利珠单抗试验的数据表明，新辅助治疗获益的临界点可能不是“瘤床中的残余肿瘤细胞≤10%”这个数字，即达到病理显著缓解（MPR），我认为临界点应该是“残余肿瘤细胞≤60%”。高于这个临界值意味着有一些获益。这是决定哪些患者可能需要辅助免疫治疗的另一种方法。
可能永远不会有随机试验回答这一问题。目前的有力证据表明，对II期或III期肺癌患者进行化疗+检查点抑制剂的新辅助治疗非常有效，是II期和III期患者治疗的标准。
这次会议达成了一些共识（不是确凿数据）：①对于达到病理显著缓解（残余肿瘤细胞≤10%）的患者，许多医生不会给予任何辅助治疗；②对于存在明显疾病进展的患者（≥60%残余肿瘤细胞），术后需要不同的治疗方法，无论他们接受哪种治疗，都不足以产生巨大的获益；③对于介于病理显著缓解和≥60%残余肿瘤细胞之间的患者，这是一个很难对付的群体。若有证据表明存在纵隔疾病残留，我个人通过采用术后放射治疗，一般不会推荐额外的治疗。再次重申，为残余肿瘤细胞持续、广泛存在的患者寻找另类疗法（alternative therapies），在某种程度上是大多数医生推荐的策略（但只是共识，没有研究数据支持）。
越来越多的证据和共识表明，应采用新辅助免疫治疗模式。对于无驱动基因变异的NSCLC患者，采用免疫检查点抑制剂（联合化疗）治疗是可行的方法。
文源
Perioperative Therapy:The New Standard in Lung Cancer Care-Medscape-October 30，2024.
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