编者按：抗HER2治疗的发展日新月异，新兴的药物延长患者生存时间的同时，也能给患者带来更好的治疗体验。抗体偶联药物（ADC）恩美曲妥珠单抗（赫赛莱^®/Kadcyla^®，T-DM1/ado-trastuzumab emtansine）从早期到晚期改写了HER2阳性乳腺癌的治疗格局，并成为我国乳腺领域首个且唯一一个进入医保的ADC药物。随着新医保的执行，更多新兴治疗手段可及性的提升，我国HER2阳性乳腺癌的治愈似乎也已触手可及。

 

 

随着抗HER2治疗的发展，大分子单抗、TKI、ADC药物前赴后继，HER2阳性乳腺癌已经摘掉了“预后最差”的帽子，逐步走向治愈。从首个抗HER2药物曲妥珠单抗问世至今，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶方案成为首要选择，TKI药物作为进展后的重要补充延续患者的生命，ADC的获批和进入医保则在强化辅助治疗和晚期二线治疗方面为患者带来更好的预后。

 

对于早期HER2阳性乳腺癌患者，曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶方案是标准的新辅助治疗方案。但在临床实践中存在大量新辅助治疗后未能到达到病理缓解（pCR）的患者，需要进一步开展强化辅助治疗。KATHERINE研究显示，新辅助治疗后non-PCR的HER2阳性早期乳腺癌患者，使用T-DM1对比曲妥珠单抗辅助治疗，3年肿瘤无浸润复发生存率（iDFS）分别为88.3%和77.0%，(HR 0.50;95%CI：0.39~0.64;P＜0.001)，疾病复发死亡风险降低50%。在晚期HER2阳性乳腺癌的治疗方面，曲妥珠单抗治疗敏感的患者仍以含曲妥珠单抗为首选方案，对于不敏感患者T-DM1已成为优选的二线治疗方案。在EMILIA研究中，对于曲妥珠单抗经治的患者，T-DM1二线治疗相较于拉帕替尼＋卡培他滨可显著改善患者中位无进展生存期（PFS），9.6 vs 6.4个月(HR=0.650，95%CI：0.55~0.77，P<0.0001)，并延长患者总生存期（OS），30.9 vs 25.1个月(HR=0.75，95%CI：0.64~0.88，P=0.0006)。

 

乳腺癌已经成为了威胁我国女性健康的首位恶性肿瘤，追求乳腺癌的治愈是每一位医生和患者的理想所在。对于早期患者，我们的治疗目标是治愈，在未能取得pCR前提下，通过强化辅助治疗争取更长时间的疾病缓解，防止疾病复发是有效的治疗策略。KATHERINE研究首次在HER2阳性乳腺癌中证实了该策略的可行性，为后续奈拉替尼等新型强化辅助治疗策略的开发打开了思路，为更多患者带来了治愈。而对于晚期患者的治疗目标则是延长患者生存，CLEOPATRA研究中“曲帕双靶”方案将患者OS延长到56.5个月，T-DM1在二线治疗中进一步延长了30.9个月，倘若再加上后续新兴的药物、可选的三线方案等，让晚期患者获得持续生存触手可及。临床医生将竭尽所能，为患者全面延续生命的长度。

 

 

在乳腺癌患者生存时间不断延长，不断走向治愈的疾病旅程中，医生和患者对临床治疗中患者的治疗体验要求更高。从化疗到靶向，我们将全身的毒性尽可能的减少；从靶向到ADC，我们在兼容靶向作用和细胞毒作用的同时，通过分子结构的改变来降低不良反应的发生。本次纳入医保的ADC药物T-DM1由曲妥珠单抗和美登素衍生物（DM1）通过硫醚键连接子共价结合，结构稳定，细胞毒药物不易游离，相较于化疗而言全身毒副作用更小，其主要不良反应为血液学毒性，一般通过及时管理可以得到有效控制。在EMILIA研究中，T-DM1相较于拉帕替尼联合化疗，在乏力、恶心、疼痛、卧床、腹泻等方面均表现更优。在生活质量方面，KATHERINE研究患者报告结局分析显示，T-DM1与曲妥珠单抗相比，治疗结束半年以后的生活质量评分变化基本相似。

 

“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”，医生在对患者的治疗中总是如此，尤以肿瘤领域更甚之。在“以患者为中心”的诊疗时代，患者首先是“人”，其次才是“病人”，在临床诊疗中要更关注患者的身体、心理等多方面的变化与需求，而不是片面的追求肿瘤的消灭。因此，对患者治疗过程中不良事件的管理愈加重要，只有良好治疗体验，才能够保障患者的更好的依从性，才能够最终为患者带来全方面的治愈。如今，在抗HER2治疗的蓬勃发展中，临床有了更多高效、安全、可及的药物，为患者回归家庭、回归生活、回归社会提供了更多助力。

 

 

在辽宁通化的一个屯子里，有位辛勤的母亲在2014年确诊罹患HER2阳性乳腺癌，在哈尔滨医科大学附属肿瘤医院经过手术和6个周期化疗后，2017年又不幸复发，出现肺脏、肝脏、骨多发转移，生活几乎无法自理，甚至连走路都成为极其困难的一件事情。因为家里条件不算好，又要供养两个孩子上学，突然的复发无疑是雪上加霜。患者的心里几乎绝望，总以为生命就要走到尽头。很幸运的是她恰好及时加入了张清媛教授的一项T-DM1中国桥接研究中，病情也因此迅速得到缓解，在至今42个月的治疗中，她已经成功回归了正常生活、甚至回归了日常工作。家里再次有了欢声笑语，实现治愈似乎也看到了希望。

 

这并不是特殊的个例，伴随着抗HER2治疗的发展，有无数像她一样的患者获得救治。在人类与癌症搏斗的岁月里，今天是HER2阳性乳腺癌最接近治愈时代，我们在短短二十余年的时间见证了抗HER2治疗从化疗到单靶、双靶、TKI，乃至于ADC的迅猛发展。许多在确诊的时候几乎无药可用的患者，随着积极的治疗与坚持，迎来了一个又一个新药，生命也在一次又一次的延长中走向治愈。

 

治愈的可及离不开药物的可及，药物的可及与可获得性、可支付性密切相关。我国仍是发展中国家，经济发展不平衡，许多患者面对高昂的药物无力支付。在党和国家的领导下，医保极大缓解了患者的经济压力，让患者的健康得到了基本保障。今年新医保目录的实施，将使得更多创新药物惠及更多患者，让患者享有国际前沿的治疗方案。我国的临床指南的制定则充分结合我国特色，将药物是否可获得、是否可支付纳入考量，一个药物是否在医保目录是重要的考核标准。在新的医保谈判和集中采购的背景下，T-DM1通过坚实的循证医学证据和主动降价让利的社会责任感获得国家认可，成为了我国乳腺领域首个且唯一一个进入医保的ADC药物，也因此获得了CSCO-BC指南的优先（I级）推荐。我国是乳腺癌大国，创新药物降价进入医保，在降低国家的医保负担、降低患者经济负担的同时，能够极大的增加可及性，通过“以价换量”带动销售的进一步增长，实现国家、企业、患者三赢的局面。T-DM1进入医保为其他创新药物树立了很好的榜样，也希望未来能有更多创新药物积极降价纳入医保，以实现我们医药人士最朴素的愿望——但愿世间人无病，何惜架上药生尘。

 

张清媛教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

主任医师、二级教授、博士生导师

黑龙江省肿瘤防治研究所所长

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院副院长

肿瘤学国家重点专科带头人

国家百千万人才工程入选者

国家突出贡献中青年专家

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会副主任委员

中国抗癌协会化疗专业委员会副主任委员