为响应中国广大前列腺癌患者的迫切需求，向全国的泌尿肿瘤医生推广规范化治疗理念，中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专家委员会在2020年启动编纂了第一部兼具国际水准和中国特色的《CSCO前列腺癌诊疗指南》，随后又相继发布了2021、2022版。CSCO前列腺癌诊疗指南已经深入广大泌尿外科医生的临床工作中，成为临床工作最重要和最权威的参考资料之一，为提高我国前列腺癌规范化诊疗理念，改善我国前列腺癌患者的生存结局作出了巨大贡献。

 

新年伊始，2023版指南更新的启动工作也正式拉开序幕。秉持“推进规范筛查，促进早诊早治；全程精准分型，优化诊治选择；注重病程管理，提升生活质量”的理念，新版指南号召专家就国内外前列腺癌诊疗实践与进展进行充分讨论，将使得前列腺癌诊疗指南更加与时俱进、荟萃精华，进一步推动我国前列腺癌诊疗更上一个新台阶。

 

 

转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）是指发现转移时尚未进行内分泌治疗的晚期前列腺癌1。在中国，多数前列腺癌患者初诊时已发生转移，且转移性前列腺癌的五年生存率不足30%2。对于mHSPC患者而言，治疗的关键在于延长生存期、延缓至mCRPC进展和改善生活质量。回顾2022版指南对于转移性激素敏感性前列腺癌的诊疗更新我们可以看到，临床实践中mHSPC阶段的更优治疗方案一直在被不断探索和精进中。

 

mHSPC的治疗需要分层来对待，根据CHAARTED研究的标准，将转移性激素敏感性前列腺癌分为高瘤负荷和低瘤负荷。高瘤负荷的定义为：出现≥4个骨转移灶（其中≥1个骨转移位于盆腔或脊柱以外）或出现内脏转移，不含以上因素则定义为低瘤负荷3。2022版指南针对低瘤负荷（表1）和高瘤负荷（表2)的mHSPC治疗方案的推荐分别如下。

 

表1 2022 CSCOPC指南对低瘤负荷mHSPC患者的治疗推荐

 

表2 2022 CSCOPC指南对高瘤负荷mHSPC患者的治疗推荐

 

 

在低瘤负荷的治疗方案推荐中，值得一提的是，2022版指南将ADT+达罗他胺+多西他赛的三联方案首次纳入指南并在高低瘤负荷均给予了I级推荐。在刚刚结束的2023年ASCO-GU大会上公布的达罗他胺ARASENS研究揭示了不同肿瘤负荷人群的获益4。结果显示，与ADT+达罗他胺+安慰剂相比，无论肿瘤负荷程度高低，ADT+达罗他胺+多西他赛均可显著延长患者的OS，高瘤负荷患者可降低31%的死亡风险（HR 0.69，95%CI：0.57-0.82）；低瘤负荷患者OS的HR为0.68，但是95%CI上限为1.13（图1）。次要研究终点中，ADT+达罗他胺+多西他赛也相对更优，但低瘤负荷人群的获益低于高瘤负荷人群，尤其在至疼痛进展时间（HR 0.94，95%CI：0.66-1.36）、至首次出现有症状骨事件时间（HR 0.89，95%CI：0.40-1.95）（图2）。

 

图1 ARASENS研究高/低瘤OS获益

 

图2 ARASENS研究次要研究终点

 

在高瘤负荷的mHSPC的治疗选择上，2022版指南更新了几个比较重要的部分，第一点为新增ADT+阿比特龙+多西他赛为I级治疗推荐，第二点是新增ADT+瑞维鲁胺方案并给予I级推荐。

 

由新型内分泌、多西他赛以及ADT组成的三药强化治疗方案，是未来探索晚期前列腺癌更强效和更高生存获益的新方向。PEACE-1研究是一项评估了在标准治疗（SOC）基础上联合阿比特龙+泼尼松和/或局部放疗治疗mHSPC的III期临床研究。结果显示，在ADT+多西他赛中加入阿比特龙可改善mHSPC患者的影像学无进展生存期（rPFS）和OS 5。但亚组分析显示，ADT联合阿比特龙及多西他赛在改善总生存方面对于高瘤负荷患者更加显著，低瘤负荷患者无显著获益。研究结果为临床医生提供了mHSPC治疗的新思路，三联方案将为临床医生带来更多选择。

 

CSCO前列腺癌诊疗指南更新的一大亮点，是增加和引用了更多中国学者基于中国人群的高质量研究。我们欣喜地看到中国专家学者在前列腺癌领域有了更多深入的探索，这些探索通过指南最终使患者获益，具有深远的价值和意义。瑞维鲁胺是首个中国自主研发的全新二代AR拮抗剂，瑞维鲁胺联合ADT治疗高瘤负荷mHSPC的III期CHART研究在2022年ASCO年会口头报道，基于此研究结果，2022版CSCO前列腺癌指南将瑞维鲁胺+ADT纳入高瘤负荷mHSPC的治疗方案，并给予I级推荐。

 

CHART研究比较了瑞维鲁胺联合ADT对比比卡鲁胺联合ADT在高瘤负荷mHSPC患者中的疗效和安全性。研究入组患者100%为高瘤负荷的mHSPC，患者按照1:1随机分配接受240mg瑞维鲁胺或50mg比卡鲁胺每日1次口服给药，持续用药直至疾病进展（包括临床进展伴PSA进展）或不可耐受。试验的主要终点为独立评审委员会评估的rPFS和OS，次要终点为至PSA进展的时间，至下次骨相关事件发生时间以及安全性等。值得注意的是研究采用的对照组为阳性药物比卡鲁胺而非安慰剂。研究结果表明6，相较于比卡鲁胺组，瑞维鲁胺组患者发生影像学进展或死亡的风险降低56%（图3），瑞维鲁胺组患者的OS显著延长，死亡风险降低了42%（图4）。同时至PSA进展时间、至下次骨相关事件时间与至下次抗前列腺癌治疗开始时间、ORR也得到了明显的改善。并且瑞维鲁胺治疗的安全性同样优越，乏力、皮疹等不良反应发生率较低，无任何级别癫痫发生，比较常见的不良反应为体重增加以及轻度可控的肝酶损伤。

 

图3 CHART研究两组患者rPFS对比（数据截至2021年5月16日）

 

图4 CHART研究两组患者OS对比（数据截至2022年2月28日）

 

CSCO前列腺癌指南汇集了前列腺癌领域的诊疗热点、学术前沿进展，凝聚了我国前列腺癌领域顶尖专家学者的实践经验和智慧。我们万分期待2023版《CSCO前列腺癌诊疗指南》的问世，共同提高我国前列腺癌诊疗水平，造福广大前列腺癌患者！

 

叶定伟教授

叶定伟教授，复旦大学附属肿瘤医院副院长，泌尿外科学科带头人，泌尿肿瘤MDT首席专家，上海市泌尿肿瘤研究所所长，复旦大学前列腺肿瘤研究所所长，中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专委会（CACA-GO）主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌专委会主任委员，中国初级卫生保健基金会泌尿外科专委会主任委员、中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）前任主任委员，中华医学会泌尿外科学分会（CUA）肿瘤学组副组长兼中国前列腺癌研究协作组（CPCC）主任委员，CSCO尿路上皮癌专委会副主任委员，CSCO肾癌专委会副主任委员和CSCO免疫治疗专委会副主任委员，上海市抗癌协会泌尿肿瘤专委会主任委员、NCCN肾癌诊治指南中国版编写组副组长、NCCN前列腺癌、肾癌和膀胱癌亚洲诊治共识专家委员会委员，晚期前列腺癌圣加仑共识专家委员会委员、亚太前列腺癌学会（APPS）候任主任委员，亚太冷冻外科学会副会长。

主持国家级、省部级科研基金60余项，发表论文676篇（SCI 402篇），主编、主译专著9本，发明专利32项。以第一完成人获上海市科技进步一等奖2项、教育部科技成果一等奖二等奖各1项、上海市医学科技奖一等奖1项、中华医学科技奖二等奖和中国抗癌协会科技奖二等奖各1项。获选国家卫健委有突出贡献中青年专家，吴阶平泌尿外科医学奖，药明康德生命化学研究奖，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，上海工匠称号，全国卫生计生系统先进工作者称号，享受国务院特殊政府津贴。

 

 

参考文献：

 

1.中国临床肿瘤学会指南工作委员会.前列腺癌诊疗指南2022.

 

2.中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会.2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识[J].中华外科杂志，2018，56(9):646-652.

 

3.C.J.Sweeney，et al.N Engl J Med 2015;373:737-746.

 

4.2023 ASCO-GU，Abstract 15.

 

5.Karim Fizazi et al.Lancet.2022 Apr 30;399(10336):1695-1707.

 

6.2022 ASCO，Oral Abstract 5005.