编者按：“粉红丝带”是全球乳腺癌防治活动的公认标识，每年10月为“乳腺癌防治宣传月”，又称“粉红丝带月”，每年10月18号为“乳腺癌防治宣传日”。肿瘤瞭望特推出“粉红丝带月”特别节目——“粉红十月 保护峰线”。本期节目，我们请到了北京大学人民医院王殊教授、复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授、云南省肿瘤医院聂建云教授、哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授，就患者的手术及心理建设等相关话题进行了讨论。
肿瘤瞭望：您所在的中心，保乳和重建率大约是多少？常用的重建方法有哪些？
王殊教授：北京大学人民医院乳腺中心的保乳率约为40%，重建率约为10%。常用的重建方法有自体组织乳房重建、假体组织重建和联合方式。作为肿瘤科医生，在术式的选择上，我们希望用快速、简洁的方法保留（重塑）患者乳房外形，同时也会考虑患者的治疗意愿，给予不同的重建方法。
对于选择自体组织乳房重建（如用患者背阔肌进行重建）的或者重建难度较小的手术，我们中心乳腺外科医生通常会自己完成；对于需要进行血管吻合的（如腹壁下动脉穿支皮瓣）等难度较大的手术，我们会和整形科进行合作。
李俊杰教授：复旦大学附属肿瘤医院的保乳率约为28%，重建率约为15%。回顾我接诊患者的数据，保乳率同样约为28%，全乳切除后的Ⅰ/Ⅱ期重建率为22%～23%；与王殊教授所在中心相同的是，有一半的患者能够有乳房外形的保留或重建；不同的是，我对保乳手术的开展相对比较谨慎。
对于保乳客观条件较好的患者，我们会优选做保乳；对于保乳条件一般（如肿瘤较大、钙化范围较广）的患者，我会首先告诉患者治疗选择，然后告知其风险并评估手术得失，综合其意愿进行选择。根据我自己的经验，这部分患者如果对乳房外形有需求，则会选择做全乳切除后的乳房整形手术。
聂建云教授：云南省肿瘤医院乳腺科不同治疗组的保乳率在15%～30%之间，约为20%，重建率约为10%，相较于北京和上海两个大城市来说较低。总结起来可能有以下原因：第一，云南地区经济条件落后，患者初诊分期偏晚；第二，云南地区患者保乳意愿和乳房外形保留没有那么强烈。为提高患者的保乳率，我们对适合保乳的患者在新辅助阶段也开展了保乳。
对于接受乳房重建的患者，我们常用的重建方式有假体乳房重建、背阔肌乳房重建+假体乳房重建，此外，也会有少部分患者会接受腹直肌带蒂肌皮瓣转移乳房重建（TRAM）/腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建（DIEP）。
我们在临床治疗中，会常规对患者病情进行告知和沟通。对于比较年轻的患者或者通过新辅助治疗有保乳机会的患者，在新辅助治疗之前会对肿瘤放置标记夹或进行皮肤标记，在沟通手术方式时，保乳也是第一选择。以后，会根据患者的意愿及肿瘤退缩情况进行相应的术式选择。
郭宝良教授：哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科的保乳率近年来得到了快速提升，由5年前的15%提升至如今的25%，但各个治疗组间的组间差异仍很大，这与中华医学会外科分会乳腺外科学组对我国34家医院实施保乳的调研结果相似。整体来看，目前我国的保乳手术比例还较低且保乳率分布不均衡，从全国范围来看，东北地区保乳率比较低。分析其原因，可能是由患者经济因素和不同地区医院整体水平差异所导致。
肿瘤瞭望：除保乳、重建等诊疗技术禁忌症外，您认为相关文件中是否应该包括“患者无意愿”这一条款？
郭宝良教授：无论是医学伦理学，还是《执业医师法》与《民法典》中都规定了医生要充分尊重患者的意愿，医疗活动也要在患者知情同意的前提下开展。相关文件中加入“患者无意愿”这一条款也只是对医患双方起到提示的作用，提示医生应在开展保乳和手术之前进行充分考量，提示患者应进行多方面权衡。
王殊教授：无论相关条款中是否有明文规定，我们都要尊重患者的治疗意愿。更重要的是，这会提醒我们要与患者进行有效沟通，充分了解患者的治疗意愿。总之，医生应首先将患者的情况与其进行充分沟通，并根据患者的实际情况辅助患者做出相应的选择。因此，医生知识体系及经验的积累也十分重要。
肿瘤瞭望：您所在的中心进行保乳、重建时，主要由乳腺外科医生还是整形外科医生完成，还是会为患者提供MDT团队？
王殊教授：当前针对这一话题还存在一定的争论，我个人认为应以患者利益为重，无论乳腺外科医生还是整形外科医生，只要能高质量完成保乳、重建等手术均可。随着临床科室划分的越来越细化，乳腺专科也随之被细化，但我认为乳腺外科医生应具备一定的整形思维，即使其不参与重建手术的整个实施过程，也应了解患者相应术式和切口位置选择方案。
北京大学人民医院乳腺中心假体重建和背阔肌重建手术都是由乳腺外科团队医生完成的，较为复杂的手术（需要进行血管吻合的，如DIEP等）就需要整形外科医生与乳腺外科医生共同进行决策。
李俊杰教授：无论是乳腺外科还是整形外科都属于外科系统分支，每个分支都会有各自的侧重点，乳腺外科侧重于无瘤的完整切除，整形外科对于美的追求十分看中。两个分支在人才培养的过程当中，也会有所不同。从乳腺外科医生角度来说，能一次解决的手术绝不进行第二次；但对于整形外科医生来说，无论进行多少次手术，只要能使患者变得更美即可。在不同治疗理念的合作中，两个科室医生也在互相学习，共同进步。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科近些年来也在逐渐引进有整形背景的医生，帮助我们把患者的保乳整形手术做的更好，这也符合今后乳腺外科发展的大趋势。
聂建云教授：二十年前，云南省肿瘤医院乳腺科就已经开始开展TRAM手术。对于开展该项操作的医生当时要求必须具备《美容主诊医师资格证》。因此，我们团队主治以上的医师都有相关的执业资格。目前，我们相关的重建手术也都是本团队的乳腺外科医生来开展的。我同意李俊杰教授的观点，即使是在同一科室中，每个医生也都有自己的专长和侧重点，在我们科室中同样是这样的情况，当需要开展相关手术时，乳腺外科医生也会分出一些医生承担整形医生的工作，在自己擅长领域承担相应的角色。
关于保乳、重建等相关手术操作到底是由乳腺外科医生来做，还是整形外科医生来做更合适，我认为目前没有标准的答案。手术该由哪方实施，目前从全国范围来看，二者之间并没有十分清晰的边界，只有在不断的合作和交流中，二者才能配合的更好。
郭宝良教授：哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科与整形外科之间的合作与交流开展的还是很多的。实际操作过程中，对于单纯假体联合补片或联合筋膜的手术是由乳腺外科医生开展的，而对于美学诉求较高的患者，我们就会联合整形外科医生共同进行手术，从而能更好的与患者进行沟通。
肿瘤瞭望：“要命”和“爱美”似乎是“鱼和熊掌”的对立面。乳腺癌患者应怎样正确看待这个问题？
聂建云教授：对于乳腺癌患者来说，会有保乳后是否会增加其肿瘤复发风险的担忧。但从当前全球的数据可以看出，保乳手术的开展还是相当成功的，尤其在欧美国家，患者的保乳率更是高达70%，在亚洲部分地区的保乳率也可达到50%。而我们国家保乳率则存在很大的差异，有的地方可以高达70%，而有的地方却只有不到10%。因此，我认为对“要命”和“爱美”这一问题如何看待应取决于医生和患者的态度，但更多取决于医生的选择。
随着系统治疗的进步，很多接受新辅助治疗的患者保乳机会也在增加。不同地区由于诊疗水平存在差异，患者的经济条件存在差异，保乳率也会有差异。但如果临床医生充分为患者做好术前评估，科学的实施保乳，一些患者“要命”和“爱美”是可以兼得的。因此，我认为“要命”和“爱美”在本质上是不冲突的，只要临床医生能更充分据了解保乳的适应症和禁忌症，并充分给予患者告知，让她们从进行观念上的转变，今后保乳这条路会越走越宽。
肿瘤瞭望：《您好!母亲大人》正在热播，剧中董洁饰演了一位乳腺癌患者。医生说保持心情愉悦对患者很重要。您是怎么看待乳腺癌患者心理建设的？
李俊杰教授：从医学心理学角度来看，当患者被确诊患癌症后其心理会发生很大的变化。会经历否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期这几个阶段，同时也可能出现阳性症状（情绪激动）和阴性症状（抑郁）的反复。因此，我们难以判断当患者接受手术时处于哪个时期，其情绪状态如何，是否能很好地理解我们给出的治疗方案和治疗路径。
以我的诊疗经验来谈，我面对患者时会考虑以下几个方向：第一，患者适合的优选外科治疗策略。这取决于肿瘤负荷、对侧乳房大小、经济状况及可选择的相应治疗方案。我们作为外科医生，只能评价其客观条件，患者及家属应通过主观条件选择其认为合适的治疗手段。第二，癌症患者确诊后的心理调节最终取决于患者本身和家属，医护人员、社会团体只能起到辅助作用（关心和关怀）。
肿瘤瞭望：每年十月份是“乳腺癌防治月”，您有哪些话想对乳腺癌患者说？
王殊教授：每个医院都会有相应的患者群，以我们医院为例，“阳光爱心俱乐部”是我们搭建的患者间的沟通交流平台。患者间的沟通和交流在治疗过程中非常重要，他们之间会有一种“同理心”，能够帮助其更好的正确面对疾病，更加积极地接受治疗。同时，我认为医生的宣教和科普也十分重要，我一直在强调一点，做宣教要实事求是，不能夸大其词。随着治疗水平的提升，乳腺癌这一领域有了很大的进步，各种治疗方案也给患者带来了更好的治疗效果和生活质量。医生和媒体进行宣教时应将这些“正能量”传递给患者。
最后，我想告诉患者的是：当你们确诊乳腺癌后不要恐慌，更不要盲目求医、讳疾忌医，目前我们有很多治疗手段能兼顾乳房外形和生活质量，请相信医生，他们永远是你最坚强的后盾！
后记：11月10日（本周三）的话题讨论开始前，已有观众准时在直播间守候。在1个小时的直播中，近五千名观众同时在线观看，现场观众反应热烈，留言区质朴的语言纷纷对专家的耐心讲解表示感谢，并对下一场直播表示期待。凛冬将至，希望医护人员的关心和照护能助力乳腺癌患者驱散阴霾，成为走进其生命中的那束光，照亮人生道路！
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