中华医学会泌尿外科学分会主任委员、中山大学孙逸仙纪念医院黄健教授

 

黄健教授：《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）》于今年上半年完成了更新并全文发布于《中华泌尿外科杂志》，进一步彰显睾酮管理指导前列腺癌临床诊疗策略的重要性。ADT是前列腺癌最主要的治疗方式，其特点为降低血清睾酮并稳定维持于去势水平以下，而去势的原理主要通过下丘脑-垂体-性腺轴，减少睾丸分泌雄激素。即使是在晚期前列腺癌出现激素抵抗或应用全身化疗/新型内分泌治疗时，均要以ADT为基础治疗。前列腺癌ADT是否起效关键在于睾酮的控制水平。

 

通过专家共识的制定，我们相对统一了睾酮检测的方法和时点，在保证病情可控的前提下，减少频繁检测为患者带来的痛苦以及经济负担。在ADT开始前及治疗6个月内建议每月规律检测睾酮。随着病情进入平稳状态，可延长睾酮检测间隔至每3~6个月1次，或将睾酮检测与PSA检测同步进行。同时，共识确定前列腺癌ADT期间和确诊去势抵抗性前列腺癌（CRPC）时，去势标准仍为睾酮水平＜50 ng/dl以外，进一步明确当ADT期间深度降酮即将睾酮水平抑制到＜20 ng/dl的更低水平，可作为临床更佳治疗预后和调整治疗的参考指标[1]。

 

睾酮监测的意义，不仅仅在于体现ADT疗效，更在于监测前列腺癌是否出现疾病进展：例如当ADT期间出现PSA升高，是由于ADT药物效果的原因，还是前列腺癌发展为CRPC，均需要通过睾酮监测来进行明确。

 

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会主任委员、复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授

 

叶定伟教授：新冠疫情对前列腺癌患者的ADT治疗和睾酮管理带来了巨大挑战，并且在可预测范围内新冠很可能会长期存在，这无疑给前列腺癌患者的长期治疗带来了障碍。在提高前列腺癌患者ADT疗效方面：①与传统的单月剂型相比，更长效的LHRH-a剂型更得到临床认可，避免了患者在新冠期间来回医院的出行风险，大幅降低患者感染新冠的可能，使患者更加安全。②从前列腺癌长期治疗和睾酮控制角度来看，3个月或6个月长效剂型的睾酮控制更加稳定，尤其曲普瑞林能够使患者的睾酮降得更低，研究结果显示效果更优[2]（图1）。③从患者看病贵看病难角度出发，3个月或6个月长效剂型减少了医院挂号流程、避免了患者反复地舟车劳顿往返医院，减少了患者的烦恼。从以上角度看，3个月或6个月长效剂型无疑让患者的生活质量进一步提高，减少了患者的负担，曲普瑞林6个月缓释剂型有望尽快在中国上市，期待该剂型造福更多中国前列腺癌患者。

 

图1. 长效LHRHa剂型持续稳定降低睾酮<20 ng/dl

（引自参考文献2）

 

随着前列腺癌新型治疗药物的不断涌现，很多雄激素受体拮抗剂给患者带来了更好的治疗机会，在理论和临床研究的结果中也显示出对前列腺癌患者的生存延长。但当新型治疗药物强烈阻断雄激素受体后，理论上将负反馈调节升高睾酮，因此对于应用新型非甾类雄激素受体拮抗剂的患者，睾酮管理策略及阈值需要我们在未来实践中进行平衡和挑战。

 

《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）》执笔组长、上海长海医院高旭教授

 

高旭教授：虽然国内外前列腺癌指南将ADT去势水平仍定义为<50 ng/dl，但NCCN、EAU以及CUA指南，已经进一步明确将睾酮降低至20 ng/dl以下，将会给患者带来更好的预后，并作为强度较高的临床推荐。追溯历史，“<50 ng/dl”作为前列腺癌的睾酮去势标准，受限于上世纪90年代睾酮检测精度不足和治疗药物的匮乏。随着药物去势的出现以及睾酮检测精度的提高，临床中发现不同患者ADT期间睾酮水平不同。最早由加拿大学者发现，将睾酮控制到更低水平（≤32 ng/dl）可显著延缓CRPC出现时间[3]。这一结论在不同中心、不同学者中均得到了论证，逐渐演变为当前标准——睾酮达去势水平后，降低睾酮至更低水平（＜20 ng/dl）可作为判断前列腺癌患者更佳预后和调整治疗的参考标准。

 

睾酮管理是前列腺癌全程管理的重要组成部分，在ADT期间睾酮水平如能控制在去势水平以内，一般认为睾酮降低得越低，进入CRPC的时间间隔以及患者整体OS会更长。前列腺癌与其他瘤种不同，属于慢病，晚期前列腺癌患者ADT时长甚至长达十几年至几十年，因此患者更需要睾酮的长期管理——不仅是数值的控制，更需要规律地监测。睾酮在整个ADT期间稳定维持在一个更低水平，可为患者带来更好的预后。

 

 

《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021版）》的正式发布，为前列腺癌患者ADT的全程规范化治疗提供了有力支撑。新版共识以患者临床获益为核心，倡导睾酮监测理念，明确深度降酮、长期管理获益，希望随着新版共识的落地推广，进一步提高前列腺癌医患的睾酮管理意识，为前列腺癌患者带来更好预后。

 

参考文献：

[1] 中华医学会泌尿外科学分会， 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会， 中国医师协会泌尿外科医师分会，等. 前列腺癌睾酮管理中国专家共识(2021版)[J]. 中华泌尿外科杂志， 42(4):5.

[2] Cornford P， Jefferson K， Cole O， et al. Effects of Initiating or Switching to a Six-Monthly Triptorelin Formulation on Prostate Cancer Patient–Healthcare Interactions and Hospital Resource Use: a Real-World， Retrospective， Non-Interventional Study[J]. Oncology and therapy， 2018， 6(2): 173-187.

[3] Shawn D ， Allard C B ， Tong J ， et al. Defining a new testosterone threshold for medical castration: Results from a prospective cohort series[J]. Can Urol Assoc J， 2013， 7(5-6):E263.