张永强教授

北京医院

 

激素受体（HR）阳性患者约占乳腺癌人群的2/3，不同于HER2+和三阴性亚型的术后复发高峰集中，HR+患者在术后2-3年经历第一个复发高峰后，8~9年时又会出现第二个复发高峰，复发风险可持续到5-10年以后。因此，研究人员探索了“升阶梯”内分泌方案，以期最大限度降低高危患者的复发风险。延长内分泌治疗时长是重要内分泌“升阶梯”策略，如何精准找到适合延长内分泌治疗的患者？

 

首先，临床医生应评估患者5年后的远期复发转移风险，可以根据临床病理特征综合判定，原发肿瘤比较大、肿瘤分级高、淋巴结转移数目较多、Ki67数值高的患者属于高危人群。此外，Mammprint等基因检测工具和BCI指数可用来识别高危人群。这些高危人群，如果激素受体阳性、特别是表达水平高的患者，应该适合延长内分泌治疗。

 

个体化的方案应衡量疗效获益和毒副反应。延长治疗时间意味着在提高疗效的同时会增加不良反应，药物安全性和耐受性会影响依从性，进而影响治疗效果。制定方案前应重点考量患者的骨密度和心血管疾病等基础疾病。

 

提高治疗依从性非常重要。影响用药依从性的主要因素包括药物不良反应、并发症以及患者对于用药的重视程度。所以，医生应该开展患者宣教，反复强调每天坚持服药的重要性。如果没有充分的医患沟通及密切的监测随访，患者很难完成延长治疗。医疗团队应对内分泌治疗相关的血脂异常、骨代谢异常等进行必要的干预和药物预防，加强心理疏导。对于不能耐受的患者，临床医生可根据病情进行适当的方案调整。

 

张永强教授

北京医院

 

内分泌延长治疗的最佳疗程尚不确定，且随着治疗时间的延长，患者的不良反应、治疗依从性和经济负担等问题也随之凸显。因此，我们应该从患者的年龄、复发风险、基础疾病等角度综合决定内分泌治疗的时长，制定个体化方案，以期获得最大程度的“净获益”。

 

我认为，对于绝经后HR+的早期乳腺癌患者，低复发风险人群，基础的5年AI治疗已足够；对于高复发风险人群，AI适宜延长5年；对于中等复发风险人群，AI治疗可延长2~3年。MA.17R和IDEAL等多项研究中证明了AI延长治疗5年的获益，其中淋巴结阳性亚组的获益更为明显。近期NEJM刊登的ABCSG-16研究随访10年结果支持延长2年AI，对于已完成术后5年内分泌治疗的绝经后HR阳性早期乳腺癌患者，AI延长治疗5年与延长2年相比，获益相似，但骨折风险增加。然而，ABCSG-16入组患者大多数为中低风险人群，肿块大或淋巴结阳性患者的比例偏小，研究得出这样的结果也不足为奇。

 

王佳玉教授

中国医学科学院肿瘤医院

 

指南推荐所有乳腺癌患者均应定期随访，术后定期随访的策略为：第1~2年每3个月随访1次，第3~4年每4-6个月随访1次，第5年以后每年随访1-2次。随访项目包括一般检查、乳腺X线、肝脏超声、血生化和血常规。随访期间出现肿瘤相关症状应进行包括CT、MR、骨ECT等相关检查。

 

患者自然绝经或者OFS及AI等内分泌治疗会导致雌激素水平下降，易引发血脂异常、心血管疾病、骨代谢异常等伴随疾病或状态，也易出现焦虑抑郁等心理问题。患者自身因素及治疗引起的伴随疾病，不仅影响到患者的生活质量，甚至转化为疾病复发和死亡风险。因此，HR+早期乳腺癌患者的随访还应增加伴随疾病和治疗不良反应相关的检查项目，重点关注血脂异常、骨丢失或骨质疏松等问题，卵巢功能抑制治疗的患者还需监测雌激素水平是否维持在绝经后水平。

 

指南推荐的绝经后HR+早期患者的随访路径

 

王佳玉教授

中国医学科学院肿瘤医院

 

无论是绝经前还是绝经后患者，辅助内分泌治疗的目的都是降低雌激素水平或者阻断雌激素受体。随着雌激素水平减低，体内的基础代谢速率也会减弱，导致血脂代谢减弱，心血管事件发生率增加；AI等药物的应用可引起骨密度（BMD）降低，增加骨折风险。乳腺癌复发高风险患者的内分泌升阶治疗虽然能显著增加生存获益，也进一步增加了伴随疾病发生风险。对于内分泌治疗相关的骨健康和心血管事件，指南给出以下防治建议。

 

为了减少心血管事件，乳腺癌患者需要依据风险等级进行干预。临床医生应对所有患者进行健康生活习惯的宣教，鼓励患者多运动，提高基础代谢率，从而改善心血管健康；每年对血脂进行检测；存在危险因素或出现血脂异常的患者，结合临床疾患和（或）危险因素决定是否开始调脂药物治疗；选择对血脂影响较小的甾体AI。甾体类AI的血脂事件发生风险更低，对LDL-C、TG水平降低更有利。

 

使用AI治疗的患者需定期进行骨密度检测，依据BMD和骨折风险分层。所有患者应接受生活方式干预（适量户外活动，增加日光照射，进食含钙丰富的食物）；注意防止跌倒和身体猛烈撞击；适当补充钙剂和维生素D；对中高危患者提前介入管理，可给予双膦酸盐等药物干预；提高BMD监测频率；选择甾体类AI治疗。甾体类AI具有独特的雄激素样结构，较非甾体类AI药物对骨安全的影响较小。

 

 

潘成英教授

北京大学第六医院

 

焦虑、恐惧、抑郁和失眠在乳腺癌患者中很常见。在正常人群中，女性出现抑郁的概率是男性的二倍。HR+患者接受内分泌治疗人为降低雌激素水平后，出现焦虑、抑郁和失眠的概率又比普通人群高出2~3倍。一项研究发现中国女性乳腺癌患者的抑郁患病率可高达26%，相比没有抑郁的患者，抑郁患者的死亡率提高了39%。除了临床上诊断出的心理问题，还有大量的亚临床症状犹如水面下的冰山。

 

2019年德国学者的一篇文献对比了乳腺癌长期幸存者和正常人群，90岁以下患者的总体生活质量与正常女性没有太大差别，但躯体功能、情感、社会、认知等功能评分略有降低。80~89岁高龄患者持续存在不良情绪、认知功能降低、失眠和疲劳等症状。这篇研究提示我们应对患者及早开展心理社会干预，避免心理问题造成慢性伤害。

 

心理治疗对患者的影响不仅仅是改善生活质量。根据2014年斯坦福大学发表的一篇乳腺癌心理治疗的研究综述，心理治疗可以延长癌症患者的生存时间。2011年的一篇研究显示，如果患者的抑郁在第一年内得到改善，中位生存时间为56个月，没有改善或抑郁加重的患者缩短为25个月，提示对早期乳腺癌患者的精神心理问题早发现、早干预、早治疗的重要性。

 

因此，心理干预应在乳腺癌诊疗中发挥重要作用，精神科医生应参与MDT讨论，但各医院的精神心理科资源实在太少，精神科医生可以对临床医生进行相关内容的培训，帮助接诊医生及早发现患者可能存在的心理和精神问题，不要拖到患者不配合治疗时，才意识到有必要进行心理干预或转诊精神科。

 

潘成英教授

北京大学第六医院

 

影响乳腺癌患者心理的一个重要因素就是年龄，年轻和年老患者的心理问题有一定差异。年轻患者更难接受乳腺癌的诊断，抑郁、疲乏等症状的发生率明显高于老年患者。原因可能是年轻患者更在乎外形，可能还有生育需求，受事业中断的打击更大。未婚和已婚未育女性缺乏来自配偶或子女的心理支持，更容易出现焦虑和抑郁。乳房切除的患者受到手术对外形的损伤及手术并发症的困扰，保乳患者对疾病复发的恐惧更多，化疗相关的脱发对年轻患者造成更多心理负担。老年患者对经济的担忧更多一些。

 

精神心理医生可根据患者的不同情况进行个体化干预，形式包括一对一咨询、患者团体治疗、夫妻治疗和家庭干预等。循证医学证据发现，认知行为治疗、心理教育、支持治疗、表达治疗和正念减压等干预手段都有一定效果。