殷咏梅教授：该患者术前您是否会考虑新辅助治疗？新辅助化疗还是新辅助内分泌治疗？

张建国教授：该患者58岁，T2N1M0，HR+HER2-，Ki67为30% ，诊断为luminal B型。新辅助治疗一方面是希望能达到缩瘤降期的目的，另一方面新辅助治疗药物的反应对后续治疗有很好的指导意义。该患者我会考虑行新辅助治疗，至于是选新辅助化疗还是新辅助内分泌治疗， 因患者肿块大，ki67 30%，高度怀疑淋巴结有转移，身体状况良好的情况下，我会首选推荐新辅助化疗，蒽环序贯紫杉醇的经典方案。同样新辅助内分泌治疗也是一个选择，2019年SABCS中报道的SOLTI-1402/CORALLEEN II期试验显示CDK4/6抑制剂+内分泌治疗作为高危luminal B型乳腺癌的新辅助治疗，所获得的缓解率与多药化疗方案相似，且毒性更低。如行新辅助内分泌治疗，我会选择CDK4/6联合氟维司群。

殷咏梅教授：该患者如新辅助治疗后行前哨淋巴结活检，术中快速病理提示孤立肿瘤细胞，是否需要行腋窝淋巴结清扫？

厉红元教授：我认为需要行腋窝淋巴结清扫。在辅助治疗阶段，NSABP B32和IBCSG 2301研究已经证实前哨淋巴结活检的安全性及有效性。但在新辅助治疗阶段， NSABP-B27和MD安德森癌症中心的研究提示可以行前哨淋巴结活检。只要有宏转移，腋窝淋巴结清扫是必要的，但如遇到孤立肿瘤或微转移，在2018年有研究报道如有孤立转移，将近17%的患者术后病理发现存在转移，如果为微转移的患者，近64%左右的患者术后大病理检查中存在宏转移，该研究提出即使是前哨淋巴结活检显示低负荷，仍然需要行腋窝淋巴结清扫。

殷咏梅教授：如术中快速病理提示无转移，是否需要行腋窝淋巴结清扫？？

傅佩芬教授：该患者术前MRI提示有数个淋巴结，最大一枚为1.6cm左右，诊断cT2N1M0，N1为临床评估，淋巴结为1枚还是2枚转移有待确定。在新辅助治疗后需完成所有必要的影像学检查，把治疗前后的影像检查进行仔细的对比。对于这类在新辅助治疗前行穿刺前腋窝负荷不重，新辅助治疗后腋窝淋巴结出现临床退缩，可尝试进行前哨淋巴结活检。需要关注：新辅助化疗前穿刺活检阳性的腋淋巴结放置标记夹并于术中检出、双示踪剂显像、检出≥3枚前哨淋巴结等几个条件。经过上述标准操作后的术中病理如提示无转移，则不再行腋窝淋巴结清扫。如达不到上述的标准操作，术中的快速病理结果并不一定可靠，这种情况下我会选择行腋窝淋巴结清扫。

殷咏梅教授：该患者术后，您是否会考虑行辅助放疗？

张建国教授：对新辅助化疗后手术，发现腋窝淋巴结2个属于孤立肿瘤细胞（ITC），在第八版AJCC也指出新辅助化疗后淋巴结中的ITC应该被视为非PCR，属于淋巴结阳性。NSABP-B18和B27研究，患者行乳房切除和腋窝淋巴结清扫，cT1-2N1-2经新辅助化疗和手术后淋巴结仍为阳性的患者，10年的局部复发风险可达17%，而T3的患者，10年的局部复发风险高达20%。此外，该患者还具有高复发风险因素包括淋巴管和神经的浸润。因此对该患者我会考虑手术后继续行辅助放疗。

殷咏梅教授：您会如何选择辅助内分泌治疗方案？

傅佩芬教授：该患者为绝经后，T2N1M0，ER高表达，PR稍弱一点，Ki-67 30%，属于内分泌敏感的患者。经ATAC、BIG198及EBCTCG META分析等研究探索，AI已成为国内外指南对绝经后HR+乳腺癌患者的首选推荐。因此该患者首选AI治疗毫无异议，重点是选择5年还是10年？该患者腋窝淋巴结2个阳性，T2，G2， Ki-67 30%，  脉管神经侵犯，患者复发风险高，应考虑强化内分泌治疗。结合目前ASCO AI延长指南对淋巴结阳性患者推荐10年AI治疗，且国内CSCO指南对淋巴结阳性患者也推荐进行延长治疗，这类患者是可以从10年的强化内分泌治疗中获益的。因此我会推荐起始和患者商定AI 10年的治疗方案，同时告知患者AI相关的不良反应以及处理方案，以提高患者的依从性。