史业辉教授：我是天津市肿瘤医院乳腺内科的史业辉，在中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员会年会之际，我们邀请到了三位年轻的乳腺癌专家，和大家一起共同探讨年轻乳腺癌的诊疗进展的相关问题。首先介绍一下今天的与会专家，他们分别是中国医科大学附属第一医院的徐莹莹教授，空军军医大学西京医院的李南林教授，和来自中国医学科学院肿瘤医院的王昕教授。

 

这次会议的主题是年轻乳腺癌的诊疗进展，据统计我国年轻乳腺癌患者的发病率非常高，且我国年轻乳腺癌患者数量在全世界占的比例非常大。所以，探讨年轻乳腺癌的诊疗进展相关的问题是这次会议的一个重要议题，这对于我国广大的乳腺患者来说非常重要。下面我们会从几个方面与几位专家进行探讨。首先请李南林教授，就大家关心的国内外年轻乳腺癌的共识以及变化，发表一下个人见解。

 

李南林教授：各位同道大家好，我是空军军医大学西京医院的李南林，非常高兴接受肿瘤瞭望的采访。这次大会的主题是年轻乳腺癌的诊疗进展，实际上国内外对年轻的界定是有区别的，欧美国家界定在40岁以内，在中国，通常被界定在35岁以内。无论怎么说，我们关注的这群人，它有几个特征，第一，更容易复发转移。第二，这些患者在分子分型上更倾向三阴或HER2阳性，在遗传学方面BRCA突变率更高，GATA3表达会更多，或PI3K丢失会更多一些。我们现在很多指南和共识都是模仿国外，或者更多的来自于国外的数据。但国外数据纳入的年轻乳腺癌的样本量是很少的，我们经过大致数据归纳后得出：在整体人群中年轻乳腺癌患者大概占20%左右，甚至更低。这么低的样本量能不能指导我们年轻乳腺癌的诊治，这是我们要考虑的问题。

 

对于我国来讲，乳腺癌发病比国外要提前十年左右时间并且年轻乳腺癌患者数量更多。随着我国二胎政策的开放，更多年轻乳腺癌患者有生育二胎的愿望，这些都是年轻乳腺癌患者诊疗工作中面临的新挑战。国外年轻乳腺癌患者虽并不像中国数量之多，但一些国家已经开始做这项工作了。去年10月份，瑞士就已经开始修订第四版关于年轻乳腺癌的诊治指南，尽管还没有出台，但国外已经先中国一步了，因此我们也亟需制定出适合于中国年轻乳腺癌诊治的指南。对这些病人进行规范的治疗，让这些年轻乳腺癌患者能得到科学及时治疗。这样就能满足他们生育需求和美的需求。正如我刚才在会上强调的，前提一定要在生存时间不能有损害的情况下，去做这些挑战的工作。所以我们要做的任务还很多，我希望我们能一起努力，把这项工作做好，谢谢。

 

史业辉教授：感谢李南林教授。目前国内外都比较关注年轻乳腺癌，但国内可能关注的更多，所以南林教授也说出了我们的心声，我们需要一部属于中国年轻乳腺癌患者的治疗指南，这也是我们将来工作的重点。

 

中国有很多的年轻乳腺癌患者，对于这群患者来说，内分泌治疗是很重要的。因为内分泌治疗的效果不仅关系到患者的预后，更关系到他们今后的生活质量和家庭幸福。就年轻乳腺癌患者的内分泌治疗问题，我想请徐莹莹教授来做一下具体的讲解。

 

徐莹莹教授：各位肿瘤瞭望的朋友们，大家好，我是来自于中国医科大学附属第一医院的徐莹莹。今天的话题是年轻乳腺癌的诊疗进展，正如南林教授所说年轻乳腺癌中三阴性和HER2阳性亚型与其他年龄段相比发病率要更高一些，但从绝对发病比例来看激素受体阳性患者居多。对于激素受体阳性年轻乳腺癌，在加减法时代我们更要强调内分泌治疗的加法，同时也要注重患者的依从性、生活质量以及心理因素等等。 

 

激素受体阳性乳腺癌虽然是愈后较好的群体，但年龄是其独立预后因素。既往研究报道，40岁以下与40岁以上患者相比愈后明显较差，说明年轻的激素受体阳性乳腺癌更需要强化内分泌治疗。TEXT&SOFT研究结果显示，卵巢功能抑制联合AI或TAM显著提高了35岁以下患者的无病生存期。那么究竟什么样的年轻患者需要进行卵巢功能抑制，是不是所有的患者都需？今年的St.Gallen专家共识讨论会上就有一道这样的题目：如果仅以年龄作为限制，是否需要联合卵巢功能抑制？投票结果参差不齐。把by itself这个限定词去掉后，专家的赞同率在90%以上，说明年龄的确是一个进行卵巢功能抑制的重要因素，但不是唯一因素。对于年轻伴有中高危因素的患者需要进行前五年的内分泌强化治疗。

 

今天也提到了一个非常有趣的话题，就是年轻患者五年后的延长内分泌治疗，很遗憾我们目前的证据并不充分。回溯ATLAS研究发现，入组时绝经前患者小于10%，说明这部分数据并不足以支持年轻患者从五年到十年的他莫昔芬延长治疗，但也没有证据支持用卵巢功能抑制联合AI或TAM做延长治疗，临床工作中我们应该具体问题具体分析。比如，一个高危的年轻乳腺癌患者，激素敏感性高，前五年强化内分泌治疗耐受性好，我会考虑OFS+AI的延长治疗。

 

对于年轻患者，不仅要考虑疗效、还要考虑毒副反应、生活质量、心理因素和生育需求等多方面问题。专家建议在应用细胞毒药物之前进行生育管理，包括专家咨询、卵母细胞冷冻或胚胎冷冻等，虽然这些方式疗效确切，但也受到诸多伦理因素的限制，实施起来比较困难。目前临床多应用LHRH激动剂进行卵巢保护，但其是否能让患者怀孕目前证据并不充分，而且怀孕的时机也不明确，专家的一致观点是度过了2-3年的复发高峰后再怀孕。但如果是一个很高危的患者，我会建议五年以后。这就是我对年轻乳腺癌内分泌治疗的看法，谢谢！

 

史业辉教授：谢谢徐莹莹教授。通过徐莹莹教授的讲解，能够看出我们医生对于年轻乳腺癌的治疗效果一直都在孜孜以求的，我们大部分专家都希望在长度和宽度上可以给予这些年轻的患者更强的内分泌治疗。但是实际在治疗过程中，需要考虑患者方面的因素会更多，因为这涉及到患者的生活质量及其自身的一些要求。所以，正如李南林教授所说，我们亟需制定出适合于中国年轻乳腺癌诊治的指南。对于乳腺癌的治疗来说，还有一个更重要的治疗方法就是手术。年轻乳腺癌患者因其个人和社会认知以及需求不同，因此影响患者实施手术的因素就更多，所以在手术方式等方面与老年乳腺癌患者会有一些不同。来自北京的王昕教授刚才在大会上已经做了关于年轻乳腺手术方式的报告，现在请王昕教授就这个问题再谈谈自己的观点。

 

王昕教授：谢谢史教授。各位肿瘤瞭望的听众，大家好！我是来自中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科的王昕。很高兴今天能跟大家分享关于年轻乳腺癌手术方式的优化选择，外科医生作为乳腺癌患者的第一关，第一时间就会接触到这个病人，若该患者是一个小于35岁或者小于40岁的年轻乳腺癌患者，实际治疗中面临的不仅仅是切除肿瘤和安排后续治疗的问题，还要考虑社会心理因素。刚才李南林教授也提及，目前年轻乳腺癌的发病率在所有乳腺癌里较低，所以我们缺乏大规模的临床数据或者是头对头的研究来告诉我们说年轻乳腺癌应该选择哪种手术方式会更安全，同时也缺乏这样的指南和共识。首先，年轻乳腺癌患者相对来说生存时间和预期寿命要更长，因此对乳腺癌治疗安全方面要求更高一些。其次，考虑到她需要扮演很多的社会角色，所以她对于外观的要求可能更高比老年患者更多一些。再次，受患者自身认知等因素的影响，患者会考虑很多问题，如会不会遗传给下一代？会不会影响其家人？会不会对自己的其他部分、其他器官产生影响等。

 

对于手术的选择，普通乳腺癌手术分为全切手术、保乳手术、重建手术和预防性切除。我们经常会选择前哨淋巴结活检手术或者腋窝清扫手术。对于年轻乳腺癌患者来说第一位考虑的就是乳房能不能保住，这也是在临床工作中患者常问临床医生的问题，该问题的实质就是保乳手术是不是安全、有效、可行。基于国内外的各种回顾性研究，最终都得到一个类似的结论，年轻乳腺癌保乳术后局部复发率要比普通的乳腺癌患者要高，但可以看到它的总生存率，不比普通乳腺癌患者差。当然还要考虑到其他一些因素，比如能选择保乳手术的患者一般是病期较早的患者，所以其中会有选择性的偏倚。但对患者来说她的寿命不会因此而缩短，所以大多数专家认同做保乳手术，包括共识认同能够做保乳手术的人，只要符合条件，还是首先推荐他去做保乳手术。对于肿瘤比较大或者相对分期比较晚等不符合条件的患者，可以先通过术前的新辅助化疗，进行缩瘤来降期保乳。如果降期效果不明显，新辅助化疗效果不明显的患者，还可以通过全切后重建的方式，或者应用肿瘤整形技术，来达到兼顾安全性及美观性的目的。此外，还可以采取双侧预防性乳腺切除这样一个更加激进的手术方式。

 

我们回顾了国内外众多研究，对于BRCA基因突变等高危的患者，如果患者一侧发生乳腺癌，对侧的发生率会很高，当然有一些指南会提示可以做预防性的乳腺切除。但是随着基因检测手段的进步，我们可以检测到预防性的致病基因，会越来越多，其中有确定致病基因、可疑致病基因、还有一些基因会导致病变。鉴于此种情况，目前大多数的专家还是推荐跟患者充分沟通，交代利弊，告诉患者风险和获益多少。目前，国内基因检测市场和基因遗传咨询市场并不是十分规范，所以，手术决定一定要慎之又慎。总的来说，对于年轻乳腺癌的手术方式，首先我们推荐多学科的诊治，看是否需要放疗、化疗的的介入，以达到更好的保乳效果。第二，我们需要综合考虑患者的心理因素、社会因素，以及医患生之间的沟通。第三，对于可保乳的患者来说，尽量不要因为年龄的原因而放弃患者保乳的机会。这是我对这个年轻乳腺癌的手术方式选择的理解，谢谢。

 

史业辉教授：谢谢王昕教授。通过三位教授对于年轻乳腺癌的讲解，我们能看出对于年轻乳腺癌患者的治疗，不仅在座的几位医生，整个肿瘤界的医生都在为之奋斗。通过治疗，更多的是在保证年轻患者的生活质量、外观甚至生育能力的同时，追求治疗利益的最大化，也就是为我们乳腺癌的患者来探索一条更好的生存之路，当然也需要全社会以及整个医疗系统对年轻乳腺癌的关注和重视。今天我们的访谈到此结束，谢谢诸位！