ASCO/CAP HER2检测指南自2013年颁布以来，分别于2015年和2018年进行了更新修订。中国乳腺癌HER2检测指南2006年颁布以来，分别经历了2009年、2014年和2019年的三次更新修订。2019年3月发布于《中华病理学杂志》的新版HER2检测指南主要有两个方面的更新，即“IHC 2+”和“FISH检测第2、3、4组”的判读。

检测流程  新版指南的检测流程并无太大变化，优先IHC；对于“IHC 2+ ”的病例再行FISH。需要指出的是一些第三方检测机构或基层医院不具备FISH检测条件，以及一些新辅助治疗需要短时间内得到检测结果的情况下，并不能遵照先“从IHC到FISH”的完整流程。

“IHC 2+”的定义  2019版中国指南中最明显的变化是“IHC 2+”的定义更为严格，即“＞10%的浸润癌细胞，且呈现弱到中等强度的，而且是一个完整的细胞膜染色”。这样的改变主要基于步宏教授带领全国的一个多中心研究，比较了各种染色模型和FISH检测。当然“IHC 2+”还有第二种情况，即“≤10%的浸润癌细胞呈现强而完整的细胞膜染色”。另外，中国版指南中定义了一种特殊情况，“以浸润性微乳头状癌为代表的包括有分泌现象的乳腺癌可呈较强的染色，但其细胞膜染色是不完整的”，这种情况仍视为“IHC 3+”。

由此可见，目前指南中有关IHC染色判定并非一成不变的标准，需要结合具体的组织学类型个体化判定，对这些特殊组织类型的乳腺癌进行HER2检测结果复核时，应该考虑到组织学病理特征与HER2表达特征是否一致。

微浸润原位癌  新版指南中还关注到了对部分特殊类型HER2阳性患者治疗策略的MDT讨论。中国指南非常明确地指出，若微浸润原位癌在免疫组化切片上是可见的，并足以判断HER2状态，则需要报告微浸润癌的HER2状态；否则须备注无法判定。此外，FISH检测要求至少找到2个浸润性区域，且每个区域至少计数20个浸润癌的细胞。难以满足此条件的微浸润癌则无法通过FISH进一步确诊HER2状态。

在FISH检测的判断中，第1组和第5组约占到所有FISH检测结果的90%以上，其结果判读是非常明确的，与2014版无大区别。相对而言，临床医生和病理医生或许更关注第2、3、4组判定，这三组病例相加约占总数10%。

第2组（HER2/CEP17≥2.0，HER2拷贝数＜4.0）  2013年ASCO/CAP 版中直接判为FISH阳性；2018年则要求需要结合IHC结果（IHC -、+和2+则判为阴性；IHC 3+则判为阳性）。2014年中国版指南也推荐判定为阳性，但需要病理医生的清晰备注，以便临床医生与患者进行充分沟通，并充分参考IHC结果，避免无效的抗HER2治疗；而2019版中国指南则已明确判定为阴性。

第3组（HER2/CEP17＜2.0，HER2拷贝数≥6.0）  新版中国指南明确将此病例规定为FISH阳性。对照ASCO/CAP指南的推荐，这部分病人同样需要结合IHC结果（IHC 2+或3+判为阳性；IHC -或1+则判为阴性）。但是把这部分病人判为阴性的风险还是比较大的。因此，这组病人在新版中国版指南中与2014版没有变化，很明确地判定为FISH阳性。

第4组（HER2/CEP17＜2.0，HER2拷贝数介于4.0-6.0之间）  2014版中国指南认为是FISH不确定，而新版中国指南与ASCO/CAP指南一样要求需要结合IHC考虑（IHC3+为阳性；IHC -，1+，2+为阴性）。这组病人目前缺乏循证医学依据，尚无法确定能否从抗HER2治疗中获益。在ASCO-CAP指南颁布的沟通会上，多数专家均认为这部分病例是客观存在的、尚不确定的病例。

同样，这五组病例都有可能会碰到IHC与HER2的结果不一致的情况，这种情况下建议进行多学科讨论，分析一下到底是什么原因导致的不一致，必要的时候可能需要重复检测。有一些重复检测的情况下仍旧是不一致，也需要根据它的原因制定相应的治疗策略，也需要与病人进行一个充分的沟通。

CEP17替代探针  在上一版ASCO/CAP指南中曾经推荐，对于一些判读有困难的病例中可以使用CEP17的替代探针，在JCO上也有相关的文章发表并引起关注。位于17号染色体上常用可以用于CEP17替代的基因包括RARA、SMS和P53等，但是这些基因都会有各自的问题。

由于无法在多个探针结果不一致的情况下判断应该采用哪一个结果，而且也没有用替代探针来进行抗HER2治疗研究的依据，所以目前新版中国指南不常规推荐17号染色体上的其他基因来作为CEP17的替代探针。

新一版的中国乳腺癌HER2检测指南已经发表在《中华病理学杂志》上，编写专家也将进行积极的指南解读，希望能在不断讨论和交流中采集意见，进一步更新修订，以总结出符合国情的、具有中国特色的HER2检测指南。此外，《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》也将会在今年更新，期待全新的指南面世以及各位专家同道的热烈讨论。